Le tiers payant, c’est quoi? Définition, conditions

Le système du tiers payant, largement répandu dans le secteur de la santé, offre aux assurés la possibilité de ne pas avancer les frais de leurs soins.

Ce dispositif de facturation mis en œuvre par les organismes d’assurance maladie et les mutuelles, simplifie considérablement les démarches administratives pour les patients et les professionnels de santé.

Tiers payant : facturation

Pour bénéficier du tiers payant, il est nécessaire de remplir certaines conditions :

• Présentation de la carte Vitale: Lors de chaque consultation, le patient doit présenter sa carte Vitale au professionnel de santé.
• Transmission électronique des feuilles de soins: Les professionnels de santé sont tenus de transmettre électroniquement les feuilles de soins à l’assurance maladie.
• Respect du parcours de soins coordonnés: Dans certains cas, le respect du parcours de soins coordonnés est requis pour bénéficier du tiers payant.

Conditions d’application

Le tiers payant s’applique systématiquement dans les situations suivantes :

• Soins en rapport avec un accident du travail ou une maladie professionnelle.
• Consultations pour la prescription de contraceptifs ou d’examens de biologie médicale à une mineure de 15 ans et plus.
• Actes de prévention dans le cadre de dépistages organisés (mammographie, dépistage bucco-dentaire, etc.).
• Soins dispensés à des patients bénéficiaires de l’AME, de la Complémentaire santé solidaire, ou pris en charge au titre de l’assurance maternité ou d’une affection de longue durée (ALD).
• Soins dispensés dans le cadre de la permanence des soins.
• Examens et soins liés à une grossesse exposée au virus Zika.
• Soins en lien avec un acte de terrorisme.

Tiers payant pour la femme enceinte

• Soins obligatoires : L’ensemble des examens prénataux et postnataux, conformément à la réglementation en vigueur, sont pris en charge à 100%.
• Période de couverture étendue : Tous les frais médicaux, qu’ils soient liés ou non à la grossesse, sont remboursés intégralement à partir du quatrième mois précédant la date présumée de l’accouchement et jusqu’au douzième jour suivant l’accouchement.
• Soins spécifiques : Certains actes médicaux liés à la grossesse bénéficient d’une prise en charge systématique, tels que :
  • Les examens complémentaires (caryotype fœtal, amniocentèse, etc.)
  • Les dépistages (VIH, glycémie)
  • La préparation à la naissance
  • Les interruptions médicales de grossesse
  • La rééducation périnéale

Tiers payant pour les affections de longue durée (ALD)

Le système de tiers payant s’applique à l’ensemble des soins prescrits dans le cadre du protocole thérapeutique établi pour les patients bénéficiant d’une exonération du ticket modérateur au titre d’une ou plusieurs affections de longue durée (ALD).

Précisions :

Cette mesure concerne exclusivement les assurés atteints d’une ALD dont la gravité et le caractère chronique nécessitent un traitement prolongé et onéreux, ouvrant droit à une prise en charge intégrale des soins par l’assurance maladie.

Les patients souffrant d’une ALD non exonérée ou ceux dont le suivi médical a cessé d’être considéré comme une ALD ne sont pas éligibles à ce dispositif.

Suivi des factures en tiers payant

Le suivi des factures en tiers payant, intégré à votre solution Sesam-Vitale, vous offre une visibilité complète sur vos remboursements.

Ce que cet outil vous apporte :

• Un suivi en temps réel : Suivez l’état de chaque facture (payée, rejetée, en cours de traitement) pour les parts obligatoire et complémentaire.
• Une gestion simplifiée des rejets : Grâce à des libellés clairs, identifiez rapidement les raisons des rejets et prenez les mesures nécessaires.
• Une optimisation de votre comptabilité : Associez chaque virement bancaire aux factures correspondantes et exportez facilement les données vers votre logiciel comptable.
• Un gain de temps précieux : Un tableau de bord clair et synthétique vous permet de visualiser rapidement l’ensemble de vos factures.

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